Declaração de Autorização

Para Pessoa Responsável pelo Cuidado do Menor

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Mantenha uma cópia disponível para a pessoa que cuidará de seus filhos para ela assinar caso seja necessário.

Você não precisa assinar. Apenas a pessoa que será responsável.

Esta declaração não afeta os direitos dos pais ou tutores em relação ao cuidado, custódia e controle, e não dá à pessoa responsável por tomar conta do menor sua custódia legal.

O uso desta declaração é autorizado pelo Item 1.5 (começando pela seção 6550) da Divisão 11 do Código de Família da Califórnia.

De acordo com as leis da Califórnia, escolas e prestadores de atendimento médico terão que aceitar esta autorização, caso tenha sido preenchida corretamente.

Instruções: Se o adulto que você nomear para cuidar dos seus filhos não for um familiar, esta pessoa deve preencher os itens 1-4 para autorizar a matrícula de seu filho na escola e para agir para atendimento médico dentro da escola.

Se o adulto que você nomear para cuidar dos seus filhos for um familiar, essa pessoa deve preencher os itens 1-8 para autorizar a matrícula do seu filho na escola e qualquer atendimento médico.

MODELO de Declaração

O menor mencionado abaixo mora comigo (pessoa responsável) na minha casa e eu sou maior de idade.

Nome do menor:
Data de nascimento do menor:
Meu nome (o adulto que estiver dando a autorização):
Endereço do adulto responsável:

Sou o avô(ó), tio(a), esposo(a), irmão(ã), irmão(ã) por parte de pai ou mãe, meio-irmão(ã), sobrinho(a), primo(a), tio(a)-avô(a) do menor ou esposo(a) de uma dessas pessoas vinculadas ao menor.

Selecione um ou ambos (por exemplo se um dos pais tiver sido notificado e o outro não tiver sido localizado):

(   ) Eu notifiquei o pai ou outra pessoa com custódia legal do menor a respeito da minha intenção de autorizar o atendimento médico e não recebi nenhuma objeção ao fato.
(   ) No momento não posso contatar o pai ou outra pessoa com custódia legal do menor a respeito da minha intenção de autorização.

Minha data de nascimento:
Número da minha carteira de motorista ou algum documento de identificação da Califórnia:

Eu declaro sob a pena de perjúrios de acordo com as leis da Califórnia que tudo acima declarado é correto e verdadeiro.

Data:
Assinatura:

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